Анализ факторов риска летальности внебольничной пневмонии в условиях городского стационара

УДК 61:001.89

Калабина А.С., Редькина В.П., Вишнева Е.М.

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА  ЛЕТАЛЬНОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО СТАЦИОНАРА

Кафедра факультетской терапии и эндокринологии

Уральский Государственный Медицинский Университет

Екатеринбург, Российская Федерация

Kalabina. A.S., Redkina V.P., Vishneva E.M.

ANALYSIS OF RISK FACTORS MORTALITY FROM COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIAIN THE CONDITIONS OF A CITY HOSPITAL

Department of faculty therapy and endocrinology

Ural state medical university Yekaterinburg, Russian Federation

E-mail: vika.redkina.1999@mail.ru

Аннотация. В статье представлены результаты анализа историй болезни пациентов стационара  терапевтического профиля, проведенного с целью выявления факторов риска летального исхода от внебольничной пневмонии и определения ведущих осложнений, приводящих к летальному исходу.
Annotation. The article presents the results of an analysis of medical histories of patients in a hospital of a therapeutic profile, conducted in order to identify risk factors for death from community-acquired pneumonia and to identify complications leading to death.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, летальность, факторы риска, осложнения.
Key words: community-acquired pneumonia, mortality, risk factors, complications.
 
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время представляет большую эпидемиологическую и медицинскую значимость, так как по-прежнему остаётся одним из самых распространённых инфекционных заболеваний [1]. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, использования в терапии современных высокоэффективных антибактериальных препаратов ВП занимает одно из ведущих мест в структуре причин смерти в мире и 1-е место среди инфекционных заболеваний.
Основными факторами, определяющими риск развития и прогноз при пневмонии, являются этиология, возраст (более 65 лет), привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркомания), избыточная (недостаточная) масса тела, проводимая антибактериальная терапия более 2 дней в течение последних 3 месяцев, а также сопутствующие заболевания. Среди сопутствующей патологии особое внимание обращает на себя хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет (СД), сердечнососудистые заболевания (ССЗ), иммуносупрессивные состояния, хроническая болезнь почек, печеночная недостаточность и ревматические заболевания.
В 2018 году заболеваемость внебольничными пневмониями в РФ составила 491,67 на 100 тыс. (что выше 16 % заболеваемости 2017 года), показатель смертности от ВП в среднем по стране составил 4,25 на 100 тыс. населения – 6 244 случая[2].
В Свердловской области показатель заболеваемости ВП на 2018 год составил 645,1 на 100 тыс. населения (выше уровня 2017 года на 24%), что выше показателя заболеваемости по РФ на 31%; зарегистрировано 435 случаев смерти от ВП (10,41 на 100 тысяч населения) [4].
Цель работы – изучить факторы риска (ФР) неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии в условиях городского стационара, с решением следующих задач:
1. Проанализировать литературу по выбранной теме.
2. Провести анализ историй болезни умерших от ВП пациентов.
3. Выявить ведущие осложнения и факторы риска летального исхода у умерших больных от ВП.
Материалы и методы исследования
Проведен литературный обзор с использованием поисковых систем Cyberleninka, PubMed, eLIBRARY.RU и ретроспективный анализ историй болезни пациентов Городской клинической больницы №14 города Екатеринбурга, поступивших в 2019 году в терапевтическое отделение и умерших от ВП.
Результаты исследования и их обсуждение
Объект исследования составили 20 пациентов - 15 мужчин и 5 женщин (75% и 25% соответственно), из которых 35% в возрасте старше 70 лет, 35% - в возрасте от 30 до 39 лет, 15 % - от 40 до 49 лет, 15% - от 50 до 65 лет.
Социальный статус больных был представлен различными категориями: пенсионерами - 8 человек (40%), временно или постоянно не работающими - 13 человек (65%) и работающими людьми - 2 человека (10%).
Обращают на себя внимание хронические интоксикации: злоупотребления алкоголем у половины пациентов (50%) и пристрастие к наркотическим веществам у 2 пациентов (10%), при этом 2 из 3 (15%) ВИЧ-инфицированных пациентов являются наркозависимыми.
Аналогичные результаты в исследовании Л.В. Поваляевой. При анализе социального статуса выявлено, что среди умерших больных было достоверно больше неработающих лиц, в том числе неработающих лиц трудоспособного возраста; потребителей инъекционных и неинъекционных наркотиков; лиц, регулярно употребляющих алкоголь; курящих; ВИЧ-инфицированных; людей, проживающих в многонаселённой квартире, бараке или общежитии [6].
Изучая анамнез заболевания, нами выявлено, что первые симптомы заболевания появились у пациентов в среднем за 5 дней до госпитализации. Наши данные согласуются с результатами исследования Р. Ф. Хамитова [4], в котором отмечается, что поздняя госпитализация (5 дней спустя от начала заболевания) является неблагоприятным фактором угрозы летального исхода ВП.
Нами установлено, что на догоспитальном этапе пациенты не обращались за амбулаторно-поликлинической помощью. 16 пациентов (80%) самостоятельно принимали жаропонижающие средства, остальные (20%) не лечились. Признаки ОРВИ в дебюте заболевания отмечал 1 пациент (5%).
При анализе стартового режима антибактериальной терапии (АБТ) в условиях стационара, выявлено, что все 20 пациентов (100%) начали получать АБТ в течение часа с момента госпитализации.
У всех пациентов (100%) диагностирована полисегментарная пневмония, из них односторонний характер пневмонии имел место у 2 (10%) пациентов, а  двусторонний - у 18 пациентов (90%).Таким образом, двусторонний характер пневмонического инфильтрата у пациента с выраженной клинической симптоматикой является очевидным предиктором летального исхода.
При анализе сопутствующей патологии, которая могла оказывать дополнительное отягощающее влияние на основное заболевание, выявлена ведущая роль заболеваниям печени – у 11 (55 %) пациентов и цереброваскулярной патологии – у 6 (30 %) больных. У 3 пациентов (15%) наблюдалось ожирение. Также среди сопутствующей патологии встречались: хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, онкологические заболевания (по 10%).
Обзор литературы свидетельствует несколько об ином спектре коморбидной патологии у пациентов, умерших от ВП. Так, в исследовании Б. Е. Бородулина [5] наиболее распространенной сопутствующей патологией умерших пациентов являлись желудочнокишечная (80%), кардиоваскулярная (52%) и почечная (27%) патологии, в первую очередь алиментарно-токсического происхождения (86%).
Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и его соответствия этиологии заболевания. Но бактериологический посев мокроты проводился только у 2 пациентов (10%), истории которых мы анализировали.
В 100% случаев ВП осложнялась дыхательной недостаточностью (ДН) II-III степени, в 95% - случаев отеком легких, в 35% - плевритом, в 35% - абсцедированием и в 20% - инфекционно-токсическим шоком. В исследованиях Харькова Е.И. были несколько другие результаты: ДН II-III степени - 94% пациентов, церебральная дисфункция 43,7%, инфекционно-токсический шок - 27,6%, экссудативный плеврит - 9,8%, пневмоторакс 2%, абсцедирование 8,7%.
Все пациенты из нашей выборки (100%) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
12 пациентов (60%) умерли в течение суток после госпитализации, 4 пациента (20%) - на 2-3 сутки и 4 пациента (20%) – позднее 3 суток. В исследовании Поваляевой Л.В. приведены несколько другие результаты: для умерших пациентов среднее время от даты госпитализации до смерти составило 6,5±2,5, более трети пациентов (36%, 27 человек) умерли в течение суток после госпитализации [6].
Для решения проблемы высокой летальности от ВП необходимо использование единого выверенного шаблона первичного осмотра. Это позволит дежурному персоналу не пропустить оценку частоты дыхания, наличия цианоза, отказаться от использования неверных терминов (крепитирующие хрипы и т. д.), указывать день болезни на момент госпитализации, наличие и выраженность вредных привычек (особенно злоупотребление алкоголем), объем и адекватность амбулаторного лечения и другую информацию, имеющую значение для последующих диагностики и лечения.
Необходима максимальная точность оценки степени тяжести заболевания с использованием уже разработанных и официально рекомендованных критериев и последующим указанием тяжести течения пневмонии в диагнозе. У всех пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью пневмонии необходима оценка сатурации кислородом уже в условиях приемного покоя. Наряду с более адекватной оценкой выраженности ДН это позволит оценить показания к кислородотерапии, подключению ИВЛ (запоздалое подключение малоэффективно) и отлучению от аппарата, и вместе с адекватной оценкой тяжести состояния – к своевременному переводу в ОРИТ.
Выводы:
1. Основными  ФР неблагоприятного (летального) исхода ВП явились ряд предшествовавших условий и состояний пациентов:
мужской пол, возраст старше 65 лет, низкий социальный статус, алкоголизм, особенно алкоголизация непосредственно перед госпитализацией, сниженный ИМТ, сопутствующая сердечно-сосудистая и желудочно-кишечная патология.
2. Предикторами неблагоприятного исхода явились и особенности течения и лечения заболевания: отсутствие амбулаторного лечения; поздняя госпитализация (> 5 дней) и первичное обращение за медицинской помощью (> 4 дней); двусторонний характер пневмонии, особенно в сочетании с плевральным выпотом.
3. Выявлен ряд организационных факторов, сопряженных с летальным исходом ВП: госпитализация в выходные и праздничные дни, а также в иное время работы дежурного персонала.
4. Среди осложнений летальной ВП чаще всего встречаются ДН, отек легких, плеврит, абсцедирование, инфекционно-токсический шок.
5. Выявленные факторы следует использовать для формирования групп риска, требующих наибольшего внимания врача терапевтического стационара для профилактики летальности при внебольничных пневмониях.

Список литературы:
1) Онищенко Г.Г. Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями как одно из направлений обеспечения биологической безопасности / Г.Г. Онищенко, Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина // Проблемы особо опасных инфекций. - 2013. - №4. - С. 24-27
2) О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2018. – 119 с.
3) О состоянии санитарноэпидемиологического благополучия населения в Свердловской области в 2018 году: Государственный доклад. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области, 2018. – 172 с.
4) Хамитов Р.Ф. Внебольничная пневмония: немедикаментозные факторы риска летального исхода. Пульмонология. 2014;(1):23-26.
5) Бородулин Б. Е. Летальность от внебольничной пневмонии в условиях многопрофильной больницы за 10 лет/ Г. Ю.Черногаева, Е. А. Бородулина, Л. В.Поваляева, Н. В. Виктор // Медицинский альманах. – 2012. – № 2(21). – С. 34–36.
6) Поваляева, Л.В. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях / Л.В. Поваляева, Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина, Г.Ю. Черногаева // Казанский медицинский журнал. — 2012. — Т. 93, № 5. — С.816—820.