Веснина Наталья Сергеевна
Предикторы развития когнитивной дисфункции у больных артериальной гипертензией с цереброваскулярными ассоциированными клиническими состояниями.
Е.М. Вишнева1, Н.С.Веснина2
1 ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, город Екатеринбург, Россия
2МАУ ГКБ№14, город Екатеринбург, Россия
Контактная информация:
Вишнева Елена Михайловна
МАУ ГКБ№14
Ул. 22 Партсъезда, дом 15А, город Екатеринбург, Россия, 620039
Тел.: +7(343) 325-78-21
E-mail: e.m.vishneva@mail.ru
Направлена в редакцию 01 Марта 2019.
Резюме
По эпидемиологическим данным, заболеваемость инсультом в разных странах колеблется от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год. В России этот показатель составляет до 3 случаев на 1000 населения в год, будучи одним из самых высоких в мире. Последствия инсульта - одна из наиболее актуальных проблем. Часто после перенесённого инсульта, помимо неврологических дефектов, у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций. Когнитивные нарушения выявляются у 73% пациентов, как среднего так и пожилого возраста с длительностью артериальной гипертензии более 5 лет. Остается мало изучен вопрос оценки когнитивной дисфункции и качества жизни при различных патогенетических типах ишемического инсульта в разных периодах острого нарушения мозгового кровообращения у больных артериальной гипертензией.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, когнитивный дефицит, кардиоэмболический инсульт, постинсультные когнитивные нарушения.
Для цитирования: Вишнева Е.М., Веснина Н.С.
Предикторы развития когнитивной дисфункции у больных артериальной гипертензией с цереброваскулярными ассоциированными клиническими состояниями.
Predictors of cognitive dysfunction in patients with arterial hypertension with cerebrovascular associated clinical conditions.
E.M.Vishneva1, N.S.Vesnina2
1 State Budget Institution of Higher Professional Education Ural State Medical University, Еkaterinburg, Russia
2City Clinical Hospital #14, Еkaterinburg, Russia
Corresponding author:
Elena Michailovna Vishneva
City Clinical Hospital #14
22 Partsezda, 15А, Yekaterinburg, Russia, 620039
Тел.: +7(343)325-78-21.
E-mail: e.m.vishneva@mail.ru
Submitted 01 March 2019.
Abstract
According to epidemiological data, the incidence of stroke in different countries ranges from 1 to 4 cases per 1000 population per year. In Russia, this figure is up to 3 cases per 1000 population per year, being one of the highest in the world. The consequences of a stroke - one of the most pressing problems. Often, after a stroke, in addition to neurological defects, patients experience various disorders of higher brain functions: speech, memory, thinking, and emotions. Cognitive impairment are detected in 73% of patients, both middle-aged and elderly, with a hypertension duration of more than 5 years. There remains little studied the question of assessing cognitive dysfunction and quality of life in various pathogenetic types of ischemic stroke in different periods of acute cerebrovascular accident in patients with arterial hypertension.
Key words: acute cerebrovascular accident, arterial hypertension, cognitive deficit, cardioembolic stroke, post-stroke cognitive impairment.
For citation: Vishneva E.M., Vesnina N.S.
Predictors of cognitive dysfunction in patients with arterial hypertension with cerebrovascular associated clinical conditions.
Артериальная гипертензия (АГ) является ведущим фактором риска преждевременной смерти, инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. В 2000 году в мире, по оценкам, насчитывалось около 1 миллиарда человек с АГ с предполагаемым увеличением до 1,56 миллиарда к 2025 году.
Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из главных медико-социальных проблем в России вследствие высокой смертности (175 случаев на 100 000 населения в год) и инвалидизации (3,2 человека на 10 000 населения). Ежегодно в России около 450 000 человек переносят инсульт. [7] Основной вклад в распространенность этой патологии вносят ишемические инсульты, которые встречаются в 5 раз чаще геморрагических. [1,7].
По эпидемиологическим данным, заболеваемость инсультом в разных странах колеблется от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год. В России этот показатель составляет до 3 случаев на 1000 населения в год, будучи одним из самых высоких в мире. При этом истинная заболеваемость инсультом может быть еще более высокой, так как многие пациенты со стертой или атипичной клинической картиной не обращаются за врачебной помощью или им не ставят правильный диагноз. Хорошо известно также, что инсульт занимает 3-е место после инфаркта миокарда и онкологических заболеваний в списке причин смерти. Среди выживших больных весьма высока частота инвалидизации: лишь у 20% лиц, перенесших ишемический инсульт, полностью восстанавливается работоспособность [3,6].
Последствия инсульта - одна из наиболее актуальных проблем. Часто после перенесённого инсульта, помимо неврологических дефектов, у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьёзных осложнений перенесённого инсульта, они отмечаются у 30-70% пациентов. [2,7] Распространенность деменции увеличивается экспоненциально с увеличением возраста и удваивается с каждым 5-летним увеличением после 65 лет. В странах с более высоким уровнем дохода распространенность деменции составляет от 5% до 10% в возрасте старше 65 лет и, как правило, выше среди женщин, чем мужчин, прежде всего потому, что женщины живут дольше [20].
В раннем восстановительном периоде инсульта у большинства пациентов диагностируются когнитивные нарушения. При этом распространенность самого тяжелого вида когнитивных нарушений – постинсультной деменции — составляет 7–40% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта. Основные факторы риска постинсультных когнитивных нарушений – пожилой возраст, повторный характер инсульта, низкий уровень образования, выраженный лейкоареоз и/или атрофия гиппокампа по данным магнитно-резонансной томографии, левополушарная локализация инсульта. Важным предиктором постинсультной деменции являются когнитивные нарушения, развивающиеся до инсульта, что нередко выявляется ретроспективно при направленном расспросе родственников. Данный факт свидетельствует о том, что инсульт — не единственная причина когнитивных нарушений, но последний часто декомпенсирует или обращает внимание врача на уже существующие когнитивные нарушения. Можно выделить три клинико-патогенетические варианта постинсультных когнитивных нарушений: последствие инфаркта «стратегической» для когнитивных функций локализации, сосудистые постинсультные когнитивные нарушения, связанные с повторными инфарктами и/или лейкоареозом, и смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные нарушения, обусловленные декомпенсацией латентного дегенеративного процесса. Подходы к ведению постинсультных когнитивных нарушений те же, что и при когнитивных нарушениях в целом. Перспективно изучение профилактического эффекта нейропротективных средств в отношении развития постинсультных когнитивных нарушений и деменции в восстановительном периоде инсульта. [9]
В зависимости от степени тяжести нарушений выделяют легкие, умеренные и выраженные когнитивные расстройства [2,12]. Легкие когнитивные нарушения – субъективное и/или объективное снижение когнитивных способностей, по сравнению с индивидуально исходным уровнем. Они обычно проявляются некоторым замедлением выполнения нейропсихологических методик за счет снижения концентрации и устойчивости внимания, а также скорости психомоторных реакций [12]. Умеренное когнитивное снижение, в отличие от легкого, приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни. Под тяжелыми когнитивными нарушениями подразумевается недостаточность познавательных функций, приводящая к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих [12]. У 12–15% пациентов умеренные и тяжелые когнитивные расстройства трансформируются в деменцию [2].
Среди факторов, определяющих постинсультные когнитивные нарушения, большое значение имеет возраст пациента [1]. По данным литературных источников у больных в возрасте 60–69 лет деменция развивается в 15% случаев, в возрасте 70–79 лет – в 26% случаев, старше 80 лет – в 36% случаев. Более высокий уровень образования определяет менее выраженный уровень когнитивных симптомов независимо от других факторов [5]. Частота и тяжесть когнитивных нарушений зависят от тяжести инсульта. Есть данные о том, что в группу повышенного риска развития деменции входят больные с поражением доминантного полушария [1], и конечно, очень важно, существовал ли когнитивный дефицит до развития инсульта. Наличие значимых когнитивных расстройств до инсульта может свидетельствовать о худшем прогнозе для восстановления нарушенных функци [1,12].
Остается мало изучен вопрос оценки когнитивной дисфункции и качества жизни при различных патогенетических типах ишемического инсульта в разных периодах острого нарушения мозгового кровообращения у больных артериальной гипертензией.
Лечение и профилактика кардиоэмболического инсульта и его последствий – весьма актуальная проблема современной клинической ангионеврологии. В немалой степени это обусловлено значительной распространенностью кардиоэмболического среди всех типов инсульта, что было показано с помощью современных методов исследования, визуализирующих тромбоз левого предсердия (в частности, при трансэзофагальной эхокардиографии – ЭхоКГ). Этот тип инсульта отличается потенциальной возможностью профилактики (антитромботические препараты снижают вероятность рецидива), а также в целом худшим прогнозом в отношении как летальности, так и инвалидизации, чем при других типах ишемического инсульта. Этот тип острых нарушений мозгового кровообращения составляет около 20% всех транзиторных ишемических атак и 12–31% всех ИИ. При этом в середине XX в. на кардиоцеребральные эмболии приходилось всего 3–8% всех острых нарушений мозгового кровообращения; столь значительное увеличение их доли стало следствием внедрения в клиническую практику ультразвуковых методов исследования и компьютерных технологий, существенно улучивших диагностику [14].
В последние годы выявляется все более отчетливая тенденция к возрастанию доли кардиоэмболического ишемического инсульта в структуре ишемических поражений головного мозга [15].
Роль АГ в формировании когнитивных расстройств была показана в крупных эпидемиологических исследованиях, таких как Framingham, EVA Gothenburg, Honolulu-Asia Aging Study [18,21]. У пациентов с АГ отмечаются более низкие результаты показателей всех нейропсихологических тестов (время реакции, пространственная и зрительная память, непосредственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых слов, скорость реакции выбора, анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, программирование действий, умозаключение, произвольное внимание. КН выявляются у 73% пациентов как среднего так и пожилого возраста с длительностью АГ более 5 лет [21].
Сосудистая система и вещество головного мозга наряду с сердцем, почками и сетчаткой глаза являются «органами-мишенями» АГ. В процессе развития и прогрессирования АГ формируется сложный комплекс изменений всех сосудов головного мозга. Наиболее тяжелые модификации обнаруживаются во внутримозговых артериях и сосудах микроциркуляторного русла, где преобладают деструктивные изменения, выражающиеся в плазмо- и геморрагиях в стенки сосудов, первичном некрозе миоцитов средней оболочки. Эти процессы приводят к гипертоническим стенозам и облитерации артерий, разрыву их стенок, потере тонуса и образованию перегибов интрацеребральных артерий. В крупных экстрацеребральных артериях развивается гипертрофия средней оболочки, истончение и ригидность стенок, удлинение и извитость артерий [16].
Развивающиеся при АГ патологические процессы в сосудистой системе головного мозга определяют поражение собственно вещества мозга с формированием гипертонической ангиоэнцефалопатии. Морфологическим субстратом этих нарушений являются мелкоочаговые и диффузные изменения преимущественно глубоких отделов головного мозга – лакуны (лакунарные инфаркты). Наиболее часто лакуны локализуются в белом веществе лобной доли, затем – в проекции скорлупы, мосту мозга, белом веществе теменной доли (в порядке убывания по частоте). Развитие их отражает определенный этап структурной перестройки церебральных артерий и артериол [16].
Клинически указанные изменения могут не проявляться и не ассоциироваться с анамнестическими данными о перенесенных церебральных катастрофах, т.е. быть асимптомными. В то же время наличие множественных мелкоочаговых изменений вещества головного мозга может предварять развитие сосудистой (мультиинфарктной) деменции. Преимущественная локализация лакунарных инфарктов в лобных долях головного мозга определяет патогенез когнитивных нарушений у таких больных. [16]
Другим важнейшим проявлением ишемических церебральных нарушений является лейкоареоз, среди механизмов формирования которого выделяют нарушение резорбции ликвора, обусловленное резко выраженным фиброзом капилляров и венул. Все это приводит к развитию персистирующего отека и разрежения ткани мозга в перивентрикулярной области, что при компьютерно-томографическом исследовании проявляется в виде так называемого перивентрикулярного свечения – лейкоареоза. Лейкоареоз отмечается и у здоровых лиц очень пожилого возраста. Все это позволяет рассматривать АГ в качестве одного из ведущих факторов преждевременного «старения» церебральных сосудов и раннего развития изменений белого вещества мозга [4].
По результатам зарубежных исследований, остро возникший когнитивный дефицит выявляется в начале инсульта, и хотя этот дефицит может в некоторой степени восстанавливаться (в случае преходящего когнитивного нарушения), когнитивное восстановление не всегда сопровождается физическим выздоровлением. На сегодняшний день нет опубликованных исследований когнитивных изменений в первые несколько дней после транзиторной ишемической атаки (ТИА) или малого инсульта, а также нет более долгосрочных прогностических исследований. Значение ранних когнитивных изменений у таких пациентов довольно велико и определяет дальнейший риск возникновения инвалидизации. Возможные когнитивные симптомы при ТИА и малом инсульте имеют особое значение в свете дебатов, касающихся определений ТИА и инсульта [24].
Исследование когнитивных расстройств и их взаимосвязей в постинсультный период представляет важную клинико-прогностическую проблему. При этом нейропсихологические методы исследования показывают наличие различных когнитивных нарушений, что позволяет своевременно применить адекватную программу реабилитационных мероприятий для замедления прогрессирования когнитивных нарушений [10]. Важность выявления и изучения сосудистых когнитивных нарушений на ранней стадии цереброваскулярной недостаточности несомненна, особенно у лиц молодого возраста, у которых терапевтические мероприятия могут быть наиболее эффективными [5, 13, 10].
Литература:
1. Боголепова А.Н. Постинсультные когнитивные нарушения и возможность их коррекции // Медицинский совет. -2015. -№5. –с.24-27.
2. Вахнина Н.В. Сосудистые когнитивные нарушения // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2014. – №1. – с.74–79.
3. Виленский Б.С. Инсульт. М., 1995;12.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001; 328.
5. Дамулин И.В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения. Журнал психиатрии и психофармакологии 2005;7(5):295—9.
6. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А. и др. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005;231–302.
7. Евзельман М.А., Александрова Н.А. Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом и их коррекция // Журнал неврологии и психиатрии. -2013. -№10. –с.36-39.
8. Катаева Н.Г., Н.А. Корнетов, Е.В. Караваева, В.А. Чистякова, А.М. Елисеева Когнитивные нарушения после инсульта. Журнал оригинальные исследования и методики.
9. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции. В кн.: Достижения в нейрогериатрии. Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. М.: Изд-во ММА, 1995;189–231.
10. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологический журнал 2006; приложение 1:57—63.
11. Мартынов А.И., Шмырев В.И., Остроумова О.Д. и др. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией. Клин мед 2000;6:11–5.
12. Преображенская И.С. Когнитивные нарушения после инсульта: распространенность, причины и подходы к терапии // Невпрлогия и психиатрия. – 2012. - №4. –с. 50-57
13. Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С. Совершенствование профилактики инсульта требует пересмотра концепции факторов риска. Неврологический журнал 2006;2:39—44.
14. Суслина ЗА, Пирадов МА, редакторы. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. 2-е издание. Москва: МЕДпресс-информ; 2009. 288 с. [Suslina ZA, Piradov MA, editors. Insul't: diagnostika, lechenie, profilaktika. [Stroke: diagnosis, treatment, prevention]. 2nd edition. Moscow: MEDpressinform; 2009. 288 p.].
15. Широков ЕА. Профилактика инсульта: актуальные проблемы и новые тенденции. Русский медицинский журнал. 2013;(10):466–9. [Shirokov EA. Stroke prevention: current problems and new trends. Russkii meditsinskii zhurnal. 2013;(10):466–9. (In Russ.)].
16. Шишкова В.Н. Нарушения когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией17. Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения в неврологической клинике. Неврологический журнал 2006;11(прил. 1):4–12.
18. Elias M.F, Wolf P.A, D`Agostino, et al. Untreated blood pressure level is inversely reated to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1993; 138 (6): 353–64.
19. Hershey L.A., Olzewski W.A. Ischemic vascular dementia. In: Handbook of Demented Illnesses. Ed. By J.C.Morris. New York etc.: Marcel Dekker, Inc, 1994;335–51.
20. C.S. Muela, MD; Valeria A. Costa-Hong, PhD; M^onica S. Yassuda, PhD; Natalia C. Moraes, BS; Claudia M. Memoria, MSc; Michel F. Machado, MD; Thiago A. Macedo, MD, PhD; Edson B.S. Shu, MD, PhD; Ayrton R. Massaro, MD, PhD; Ricardo Nitrini, MD, PhD; Alfredo J. Mansur, MD, PhD; Luiz A. Bortolotto, MD, PhD Hypertension Severity Is Associated With Impaired Cognitive Performance Henrique
21. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H., et all. The association between midlife blood pressure level and late–life cognitive function. The Honolulu–Asia Aging Study. JAMA. 1995; 274 (23): 1846–51.
22. Ojala-Oksala J, Jokinen H, Kopsi V et al. Educational History Is an Independent Predictor of Cognitive Deficits and Long-Term Survival in Postacute Patients With Mild to Moderate Ischemic Stroke // Stroke. -2012, -№43- с. 2931-2935.
23. Ruitenberg A., Skoog I., Ott A., et all. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam study and the Gothenburg H–70 Study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2001; 12 (1): 33–9.
24. Sarah T. Pendlebury, MRCP, DPhil; Sarah Wadling, MSc; Louise E. Silver, RGN, DPhil; Ziyah Mehta, DPhil; Peter M. Rothwell, FRCP, FMedSci Transient Cognitive Impairment in TIA and Minor Stroke
25. Tzourio C., Dufouil C., Ducimetiere P. et al. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Study Group. Epidemiology of Vascular Aging. Neurology. 1999; 53 (9): 1948–52.
https://orcid.org/0000-0002-0116-8281
